Đến tỉnh khác khám sức khỏe tổng quát có được Bảo hiểm y tế chi trả không
Cảm ơn bạn H đã gửi thắc mắc của bạn về mail của công ty. Tư vấn Như Ý xin trả lời câu hỏi trên của bạn như sau:
1) Hiện nay Văn bản hợp nhất số 01/VBHN-VPQH về Luật Bảo hiểm y tế tại khoản 1 Điều 21 quy định phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế gồm các trường hợp:
- Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng;
- Trường hợp khám thai định kỳ, sinh con;
- Trường hợp vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Cụ thể các đối tượng được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này là:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Đồng thời Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế như sau:
- Những chi phí trong các trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 như trên đã được ngân sách nhà nước chi trả thì không được hưởng bảo hiểm y tế nữa;
- Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng không thuộc phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế;
- Khám sức khỏe;
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị;
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, (trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ);
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ;
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi;
- Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng;
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họạ
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác;
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần;
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Trường hợp của bạn là đến bệnh viện để khám sức khỏe tổng quát, căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 23 như trên của Luật Bảo hiểm y tế thì trường hợp này không thuộc phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế (khám sức khỏe tổng quát khác với khám bệnh), do đó bạn phải tự thanh toán các chi phí khi đi khám sức khỏe tổng quát.
2) Vấn đề tiếp theo về việc sử dụng Bảo hiểm y tế tại bệnh viện khác bệnh viện đã đăng ký.
Mặc dù thẻ bảo hiểm y tế đã đăng ký địa chỉ bệnh viện tại quận Bình Thạnh (Tp. Hồ Chí Minh) thì thẻ này vẫn có thể được sử dụng khi bạn đến tỉnh khác để khám bệnh, chữa bệnh hoặc sử dụng các dịch vụ y tế được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế như khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế quy định (trường hợp này được gọi là tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến).
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quy định tại khoản 3, khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế như sau:
- 40% chi phí điều trị nội trú khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương;
- 60% chi phí điều trị nội trú khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh bệnh viện tuyến tỉnh (áp dụng đến ngày 31 tháng 12 năm 2020); kể từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 sẽ được hưởng 100% chi phí điều trị nội trú khi người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước;
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện (đã áp dụng từ ngày 01 tháng 01 năm 2016);
- Trường hợp nếu là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.
Trên đây là những tư vấn của Tư vấn Như Ý về vấn đề này, rất mong bài viết sẽ hữu ích cho bạn.